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Gesundheitserklärung

Bitte fülle das folgende Formular vor deinem ersten Besuch in der Praxis aus, damit wir uns optimal auf deinen Termin vorbereiten können.

Herzlichen Dank.

Vorname

Nachname

Adresse

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Beruf

Sport / Hobby

Arzt

Krankenkasse

Leidest du an einer Allergien/Unverträglickeiten

Nein

Ja

Wenn Ja, welche?

Nimmst du im Moment Medikamente

Nein

Ja

Wenn Ja, welche?

Welche Krankheiten hattest du?

Hast du Implantate?

Operationen / Unfälle

Bereits durchgeführte Therapien

Aktuelle Therapien/ Behandlungen

Gibt es noch Themen, welche du erwähnen möchtest?

Hiermit erkläre ich, dass die von mir angegebenen Informationen richtig und vollständig sind.

Vielen Dank!

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